HĐ -Thính giả tên Đặng Văn Lợi hỏi :
“Thưa Bác sĩ, Tôi tên Đặng Văn Lợi, năm nay 47 tuổi. Tôi bị khó ngủ 10 năm nay, ngày tôi ngủ, đêm thì thức, cảm thấy mệt mỏi, không muốn làm việc, với lại tôi hay uống nước ngọt giải khát.Xin Bác sĩ vui lòng tư vấn giùm tôi.
Bác sĩ Hồ Văn Hiền trả lời:
Chứng ngủ ngày và thức đêm
Bệnh mất ngủ của ông đã có từ 10 năm nay, không phải là chứng mất ngủ nhẹ, nhất thời, và có lẽ ông đã đến bác sĩ khám rồi, hay ít lắm cũng thử khá nhiều trị liệu khác nhau. Tất nhiên, chúng ta không thể đưa ra một phương pháp trị liệu cho ông trong chương trình này. Để trả lời câu hỏi của ông, tôi chỉ xin đưa ra một số thông tin khá chi tiết về một số rối loạn giấc ngủ (dyssomnia, sleep disorder) có thể liên hệ đến trường hợp của thính giả. Chuyện định bệnh và chữa trị tất nhiên là của bác sĩ điều trị.
Ở đây chúng ta có hai vấn đề:
1. Liên hệ vấn đề rất buồn ngủ ban ngày, chúng ta sẽ bàn đến 2 bệnh:
a) Narcolepsy (Cơn ngủ kịch phát)Những triệu chứng chính của narcolepsy:
– Rất buồn ngủ ban ngày,
• Thường thời gian ngắn, chừng 15 phút hoặc có khi dài hơn,
• Có thể xảy ra lúc sau khi ăn, đang lái xe, đang nói chuyện với người khác, nói chuyện với người khác,
• Thường thì thức dậy, bệnh nhân thấy khỏe ra.- Có những ảo giác như trong mơ (dream-like hallucinations) lúc mới vừa bắt đầu ngủ hoặc lúc đang thức giấc, ở giai đoạn chuyển tiếp giữa thức và ngủ.
– Bại liệt lúc ngủ (sleep paralysis); bệnh nhân thấy mình không nhúc nhích cử động được, có thể kéo dài 15 phút, trong khoảng thời gian chuyển tiếp từ tình trạng thức và tình trạng ngủ.
– Cataplexy: cơn liệt đột ngột (chứng mất trương lực). Bệnh nhân mất trương lực (tính cường cơ, muscular tone) một cách đột ngột, nặng hay nhẹ. Những xúc động mạnh như cười, tức giận, có thể “châm ngòi” cho các cơn liệt này.
Cơn liệt kéo dài chừng vài chục giây và có thể người khác không nhận ra. Bệnh nhân có thể chỉ thộn mặt trong chốc lát, há hốc miệng (vì hàm dưới xệ xuống), hoặc đầu gối chùng xuống, muốn té. Nặng hơn, có thể bị té xuống và cơn liệt kéo dài nhiều phút.
Bệnh nhân mất ngủ ban đêm. Mất ngủ có thể đi kèm theo narcolepsy, mặc dầu thường người bị narcolepsy không mất ngủ hẳn suốt đêm mà chỉ bị giấc ngủ rối loạn, hay thức giấc (fragmented sleep), nhiều ảo giác trong các giai đoạn chuyển tiếp. Bệnh nhân ngủ ngày nhiều cũng có thể làm khó ngủ ban đêm.
Nguyên nhân narcolepsy:
Narcolepsy có nguyên nhân trong hệ thần kinh trung ương, chứ không phải là một vấn đề tâm lý.
Não bộ chúng ta có một bộ phận tên hypothalamus. Hypothalamus tiết ra chất hypocretin điều hòa giấc ngủ. Do cơ chế tự miễn nhiễm (autoimmune process), các tế bào bị hư hại và lượng hypocretin bị giảm quá thấp, gây ra narcolepsy. Bệnh này còn do ảnh hưởng các gen, và trong một số gia đình, nhiều người bị narcolepsy hơn trung bình.
Trong giấc ngủ bình thường, trong một hai giờ sau khi thiếp đi, sóng điện của não bộ (EEG waves) chậm lại so với lúc còn thức (N-REM waves). Sau đó sóng đổi khác, nhanh hơn (alpha waves, 8-13/giây), đồng thời tròng mắt chúng ta nhúc nhích lẹ lên (Rapid Eye Movements, REM), và lúc đó chúng ta nằm mơ (dream). Mỗi đêm có chừng 4-5 lần “REM sleep” (11/2-2 tiếng, chừng ¼ giờ ngủ). Tim đập nhanh, thở nhanh. Trong mơ chúng ta có thể chạy, đánh nhau, đá banh,… nhưng chúng ta vẫn không thực hành những động tác đó, chúng ta vẫn nằm yên trên giường vì một cơ chế tự động ngăn chặn các cơ chúng ta, giữ cơ thể trong trạng thái mất tính trương cơ (loss of tonus, atonia), nghĩa là phần cơ thể còn lại như bị tê liệt.
Ở người bị narcolepsy, giấc ngủ bị rối loạn:
– Thời kỳ REM xảy đến quá sớm, chừng 5 phút sau khi bắt đầu ngủ, các giấc mơ sống động, có khi đáng sợ xảy ra trong lúc đó.
– Nếu sự mất trương lực các cơ (muscular atonia) xảy ra quá sớm làm bệnh nhân bị liệt cataplexy; xảy ra lúc chúng ta còn khá tỉnh táo và cho ta cảm tưởng bị tê liệt (sleep paralysis).
Định bệnh narcolepsy:
Bác sĩ chuyên về giấc ngủ nghiên cứu về trạng thái bệnh nhân lúc ngủ (polysomnography), hoặc trong những cơn ngủ gật ban ngày của bệnh nhân (multiple sleep latency test). Người bệnh được gắn vào máy đo tim (EKG), đo não điện đồ (EEG), điện các cơ (electromyogram), mắt (electro-oculogram). Giai đoạn ngủ mắt co giật nhanh (REM sleep) đến quá sớm là dấu hiệu giúp chẩn đoán bệnh nhân bị narcolepsy.
Chữa bệnh narcolepsy:
Những thuốc kích thích thần kinh (stimulant) như dextroamphetamine, modafinil (Provigil) được dùng nhưng có thể không hiệu nghiệm lắm, khó làm dễ ngủ ban đêm.
Một số thuốc dùng chống trầm cảm (antidepressant) như imipramin, Effexor XR được dùng để trị cataplexy.
Xyrem (sodium oxybate) là một thuốc uống được FDA chấp thuận cho dùng trị narcolepsy. Thuốc được chính phủ liên bang (FDA) kiểm soát (federally controlled substance) vì được giới ghiền thuốc dùng một cách bất hợp pháp. Có thể làm thở yếu đi (decreased breathing), ngưng thở (apnea) và những vấn đề tâm thần. Thuốc nước, tối uống chia làm hai lần.
Bệnh nhân có thể thử áp dụng những biện pháp như: ngủ những giấc ngắn 15 phút, đều đặn trong ngày cho bớt buồn ngủ, tập yoga, thiền, tĩnh tâm; một số người vì đồng hồ cơ thể (body clock), nhịp ngày đêm (circadian rhythm) trong người bị đảo ngược, có thể chọn những công việc làm về đêm (làm việc gác ở nhà thương, trả lời điện thoại ban đêm.) và nghỉ ngơi ban ngày lúc mình bị buồn ngủ nhiều hơn).
b) Bệnh ngưng thở ban đêm (Sleep apnea)b) Bệnh ngưng thở ban đêm (Sleep apnea)
Hay còn gọi là bệnh ngáy lớn và cơn ngưng thở lúc ngủ (obstructive sleep apnea, OSA) là nguyên nhân thường gặp gây buồn ngủ quá nhiều ban ngày (excessive daytime sleepiness):
Người ta ngáy lúc đường không khí lưu thông qua miệng và mũi bị trở ngại lúc thở. Hai nơi này thường được gọi là đường hô hấp trên (upper airways).
Nguyên nhân:
Nghẹt mũi do dị ứng, cảm, thịt dư polyp trong mũi, nhiều nhớt trong mũi do viêm xoang, vách chia hốc mũi làm hai bên bị vẹo qua một bên (deviation of the nasal septum).Nghẹt phía sau họng có thể do phần vòm miệng phía sau (soft palate), hay lưỡi gà (uvula) quá dài.
Ở trẻ em amidan (tonsils) quá lớn, các mô adenoid (adenoid tissues) phía sau hầu quá lớn.Người mập, các mô mỡ chung quanh họng nhiều hơn bình thường.
Tính cường cơ (muscle tone) của các cơ bao quanh yết hầu bị giảm, làm cho cái ống chúng tạo nên (mà không khí đi qua) bị xẹp xuống, làm không khí đi xuống phổi khó khăn hơn, phần sau vòm miệng cũng như lưỡi gà rung (flutter of the soft palate and uvula) phát ra tiếng ngáy. Nghiên cứu về âm học cho thấy tiếng ngáy phát xuất từ phần vòm miệng mềm và lưỡi gà, trong âm vực thấp, khoảng tầng số dưới 500/giây.
Một số người hàm quá nhỏ so với khuôn mặt, lưỡi có khuynh hướng dồn, thụt về phía sau hầu (họng), nhất là lúc nằm ngửa.
Cần phân biệt ngáy và hiện tượng ngưng thở. Lúc đường khí lưu thông bị nghẽn hẳn, phổi người bệnh không kéo hơi vào được nữa thì gọi là cơn ngưng thở (apnea episode) nếu sự gián đoạn này kéo dài quá 10 giây. Sau đó, vì ngộp thở, người bệnh giãy giụa, ngủ ở mức nông, ít sâu hơn, và thở tiếp cho đến cơn apnea tiếp. Một người bị apnea có thể bị mấy chục cơn apnea trong một giờ.
Như đã giải thích, nguyên nhân chính là tắc nghẽn đường hô hấp trên. Những cơn apnea này gọi là obstructive sleep apnea (OSA). Ngưng thở do cơ năng trung ương (trên não bộ) điều khiển hô hấp hiếm hơn (central sleep apnea, CSA), thường xảy ra ở người bị cơn đau tim, tai biến mạch máu não, nhiễm trùng óc, bệnh Parkinson, người mập, hoặc không rõ lý do. Nói chung, trung tâm hô hấp nằm trong cuống não (respiratory control centers in the brainstem) không gởi tín hiệu đến kích thích các cơ làm phổi hít vào và đẩy khí ra.
Lúc ngủ say, tính cường cơ chúng ta vừa nhắc đến còn giảm nhiều hơn, chúng ta ít thay đổi vị trí nằm hơn (ngủ như chết), các chất tiết, nước miếng có thể ứ đọng nhiều hơn trong họng, trong miệng nên gây trở ngại nhiều hơn cho sự di chuyển của không khí lúc thở ra vào.
Đàn ông ngáy nhiều hơn đàn bà. Có thể do dây nói trong thanh quản (vocal cords) đàn ông lớn và dễ rung hơn, đàn ông mập mỡ đóng vùng quanh cổ nhiều hơn, đàn ông dùng rượu và thuốc lá nhiều hơn.
Trị liệu obstructive sleep apnea:
• Một số dụng cụ gắn trong miệng để giữ cho hàm dưới đừng tuột ra sau phía họng lúc ngủ (mandibular advancement device, tốn chừng vài trăm đô la).
• Soft palate implant được cấy vào phần vòm miệng mềm (phía sau). Có thể làm giảm ngáy và giúp ích giảm các hậu quả của ngưng thở do nghẽn (OSA) như buồn ngủ thái quá ban ngày, mệt mỏi trong những trường hợp OSA nhẹ.
• Phương pháp giải phẫu uvulopalatopharyngoplasty (cắt và tái tạo lại vòm miệng mềm, lưỡi gà và hầu) với mục đích làm rộng không gian hầu lúc ngủ, không thành công lắm so với mandibular advancement device và CPAP.plasty (cắt và tái tạo lại vòm miệng mềm, lưỡi gà và hầu) với mục đích làm rộng không gian hầu lúc ngủ, không thành công lắm so với mandibular advancement device và CPAP.
• CPAP (Continuous Positive Airway Pressure therapy), áp suất dương liên tục trong đường hô hấp. Về việc chữa OSA, chỉ có CPAP là được chứng minh rõ ràng có ích cho sức khỏe và chất lượng cuộc sống. Máy bơm một luồng không khí dưới áp suất cao hơn áp suất khí quyển vào phổi bệnh nhân, làm nở đường hô hấp trên rộng ra, không cho nó xẹp xuống (do những yếu tố mà chúng ta đã giải thích gây ra ngáy và ngưng thở)
.• Ở Mỹ, bệnh nhân ngáy nhiều quá cần khám bệnh ở bác sĩ chuyên về tai mũi họng hoặc chuyên về y khoa giấc ngủ, sau đó sẽ được quan sát trong một phòng ngủ trang bị đặc biệt để theo dõi oxy trong máu, nhịp thở, nhịp tim (ECG), cơ điện đồ (EMG), cử động các cơ điều khiển hai tròng mắt (EOG, theo dõi các cử động mắt trong từng giai đoạn của giấc ngủ). Test này gọi là polysomnography (poly: nhiều, somno: ngủ, gram: đồ). Có thể tốn đến vài ngàn đô la. Máy khá đắt tiền. Thường phải dùng suốt đời, trừ trường hợp OSA do một bệnh nhất định gì đó và bệnh đó được chữa khỏi (như quá mập, trẻ con được cắt a mi đan quá lớn). Bệnh nhân mang mặt nạ chụp trên mũi và miệng, hoặc ống hơi gắn vào mũi, có thể không chịu được và bỏ cuộc sau một thời gian. Máy không đắt lắm, chừng vài trăm đô la.OSA làm tăng nguy cơ các bệnh cao huyết áp (hypertension), cao huyết áp trong phổi (pulmonary hypertension), bệnh đau tim, nguy cơ tai nạn do buồn ngủ ban ngày (daytime sleepiness), nguy cơ bị tiểu đường tuýp 2 (type 2 diabetes), trầm cảm. Nói chung, nguy cơ tử vong cao hơn người không bị OSA.Người ta chữa ngáy phần lớn để cải thiện phẩm chất cuộc sống cho người ngáy (bớt buồn ngủ, bớt mệt mỏi, có thể giảm cao huyết áp) và người ngủ chung phòng.
• Bệnh nhân mập cố gắng giảm cân nặng, bệnh nhân tránh dùng thuốc lá, rượu, các thuốc ngủ hoặc làm buồn ngủ như thuốc chữa dị ứng diphenhydramine (Benadryl), thuốc ho
.• Tránh ăn trước giờ đi ngủ.
• Tập thể dục để tăng tính cường cơ nói chung
.• Nằm ngủ trên mặt phẳng không quá mềm, nhún, không dùng gối cao làm quặp cổ xuống.
• Tránh nằm ngửa, nằm nghiêng một bên
.• Chữa bệnh mũi, viêm xoang.
• Trị bệnh dị ứng.
2. Liên hệ vấn đề thứ hai, bệnh nhân mất ngủ ban đêm.
Mất ngủ có thể đi kèm theo narcolepsy, mặc dầu thường người bị narcolepsy không mất ngủ hẳn suốt đêm mà chỉ bị giấc ngủ rối loạn, hay thức giấc (fragmented sleep), nhiều ảo giác trong các giai đoạn chuyển tiếp. Bệnh nhân ngủ ngày nhiều cũng có thể làm khó ngủ ban đêm.
Vị thính giả chỉ nói “đêm thì thức”, không biết thức trắng đêm, sinh hoạt như thường như làm việc, đọc sách, xem ti vi, hay thao thức, chập chờn. Người bị sleep apnea có thể ngủ mơ mơ màng màng một chốc thì thức dậy, nhiều lần trong đêm nên sáng dậy có cảm tưởng mình không ngủ được, mệt mỏi; khác với người bình thường cảm thấy hồi phục, khỏe khoắn, sảng khoái sau một giấc ngủ ngon.
Nếu thức trắng đêm, nhất là cảm thấy không muốn làm việc gì đã 10 năm nay, nên nghĩ đến những bệnh tâm thần hay tâm lý như trầm cảm (depression). Những thuốc chống trầm cảm dùng cho narcolepsy nói trên có thể có ích cho mục đích này.
Thuốc melatonin, được bán tự do ở Mỹ, uống vào buổi tối có thể giúp bệnh nhân đi vào chu kỳ thức ngày ngủ đêm (circadian rythm) dễ hơn (trong cơ thể chúng ta, bình thường đến tối thì sản xuất melatonin tăng).
Tóm lại, vị thính giả cần bác sĩ hỏi bệnh sử, khám kỹ về vấn đề này. Nên để ý những thức ăn, uống đang dùng. Nước ngọt, ở Mỹ gọi là soda có thể có nhiều caffeine làm bệnh nhân kích thích nhiều quá, có thể bứt rứt khó ngủ ban đêm tuy thấy tỉnh táo hơn lúc ban ngày. Caffeine làm đi tiểu nhiều, gián đoạn giấc ngủ. Đường nhiều trong nước ngọt có thể làm buồn ngủ ban ngày, tiểu ban đêm, và có hại cho sức khỏe, tăng cơ nguy bệnh tiểu đường. Một lon Coca 12oz (355ml) có 39 gram đường (140 calories), ly lớn ở 7-Eleven (Big Gulp, 28 oz soda) có 91 gram đường (364 calories), ly Super Gulp (44 oz với soda+ đá) có 128 gram đường (585 calories).
Nên để ý đến cơ năng dinh dưỡng, hệ thần kinh, chuyên khoa tai mũi họng, khoa tâm thần, chuyên khoa về rối loạn giấc ngủ.
Chúc bệnh nhân sức khỏe.
Bác sĩ Hồ Văn Hiền